Χειρουργική Ενδαρτηρεκτομή ή Stenting στην αντιμετώπιση της Καρωτιδικής νόσου; Τί είναι καλύτερο;

Το ερώτημα όμως δεν είναι απλώς ποια μέθοδος είναι «πιο σύγχρονη» ή «πιο ανώδυνη». Το κρίσιμο είναι ποια μέθοδος προσφέρει τον μικρότερο κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου στον συγκεκριμένο ασθενή.

Τι δείχνουν οι μεγάλες μελέτες;

Η μεγαλύτερη εμπειρία προέρχεται από τυχαιοποιημένες μελέτες, όπως οι CREST, EVA-3S, SPACE και ICSS, καθώς και από μεγάλες μετα-αναλύσεις.

Το βασικό εύρημα είναι αρκετά σταθερό:

Η ενδαρτηρεκτομή έχει μικρότερο κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου κατά τη διάρκεια της επέμβασης, ενώ το stent έχει μικρότερο κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου και βλάβης κρανιακών νεύρων.

Στη μελέτη CREST, για παράδειγμα, το εγκεφαλικό επεισόδιο κατά την περιεπεμβατική περίοδο ήταν 4,1% με stent έναντι 2,3% με ενδαρτηρεκτομή, ενώ το έμφραγμα του μυοκαρδίου ήταν 1,1% έναντι 2,3%, αντίστοιχα. Η βλάβη κρανιακού νεύρου ήταν επίσης πολύ συχνότερη μετά την ενδαρτηρεκτομή (4,7% έναντι 0,3%).

Το σημαντικότερο όμως είναι ότι ένα εγκεφαλικό επεισόδιο κατά την επέμβαση έχει συνήθως μεγαλύτερη επίδραση στην ποιότητα ζωής από ένα περιεγχειρητικό έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Η ηλικία παίζει πολύ σημαντικό ρόλο

Ένα από τα πιο σταθερά ευρήματα των συγκριτικών μελετών είναι ότι η αποτελεσματικότητα του stent επηρεάζεται σημαντικά από την ηλικία.

Σε ατομική μετα-ανάλυση 4.289 ασθενών από τις μελέτες CREST, ICSS, EVA-3S και SPACE, ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου ή θανάτου μετά από stenting αυξανόταν σημαντικά με την ηλικία, ενώ αυτή η σχέση δεν παρατηρήθηκε στον ίδιο βαθμό μετά από ενδαρτηρεκτομή. Μετά την ηλικία των 70 ετών, η διαφορά γίνεται ιδιαίτερα σημαντική υπέρ της ενδαρτηρεκτομής.

Για τον λόγο αυτό οι σύγχρονες ευρωπαϊκές οδηγίες συστήνουν, σε ασθενείς ≥70 ετών που έχουν παρουσιάσει παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο ή εγκεφαλικό επεισόδιο και έχουν αιμοδυναμικά σημαντική καρωτιδική στένωση, την ενδαρτηρεκτομή αντί του stent. Σε νεότερους ασθενείς, το stent μπορεί να αποτελέσει εναλλακτική λύση σε επιλεγμένες περιπτώσεις.

Τότε το stent δεν είναι καλή επιλογή;

Όχι. Το stent έχει σημαντικά πλεονεκτήματα και σε ορισμένους ασθενείς αποτελεί πολύ καλή επιλογή.

Δεν απαιτεί χειρουργική τομή στον τράχηλο και έχει πολύ μικρότερο κίνδυνο κάκωσης κρανιακού νεύρου. Μπορεί επίσης να είναι ιδιαίτερα χρήσιμο όταν η ανοικτή επέμβαση είναι τεχνικά δυσκολότερη, για παράδειγμα σε ασθενείς με προηγούμενη ακτινοθεραπεία στον τράχηλο, προηγούμενη επέμβαση στην περιοχή ή άλλες ανατομικές ιδιαιτερότητες και σε ασθενείς με επαναστένωση της καρωτίδας μετά από ενδαρτηρεκτομή.

Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι «χωρίς χειρουργείο» σημαίνει και «χωρίς κίνδυνο». Κατά την τοποθέτηση ενός stent στην καρωτίδα μπορεί να αποσπαστούν μικρά τμήματα της αθηρωματικής πλάκας και να προκαλέσουν εμβολικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Αυτός είναι και ο βασικός λόγος για τον οποίο στις τυχαιοποιημένες μελέτες το stent εμφανίζει περισσότερα περιεπεμβατικά εγκεφαλικά επεισόδια.

Και στους ασυμπτωματικούς ασθενείς;

Εδώ χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή.

Αν ο ασθενής δεν έχει παρουσιάσει ποτέ παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, παροδική τύφλωση ή εγκεφαλικό επεισόδιο από την συγκεκριμένη καρωτίδα, το πρώτο ερώτημα δεν είναι «ενδαρτηρεκτομή ή stent;». Είναι:

Χρειάζεται πράγματι επέμβαση ή αρκεί η σύγχρονη φαρμακευτική θεραπεία;

Τα αποτελέσματα του CREST-2, που δημοσιεύθηκαν online τον Νοέμβριο του 2025 και στο τεύχος του NEJM τον Ιανουάριο του 2026, άλλαξαν σημαντικά τη συζήτηση. Σε ασθενείς με ασυμπτωματική στένωση ≥70%, όλοι έλαβαν εντατική ιατρική θεραπεία (Intensive Medical Management).

Η θεραπεία αυτή δεν ήταν απλώς η συνήθης φαρμακευτική αγωγή. Περιλάμβανε ασπιρίνη 325 mg ημερησίως, επιθετική ρύθμιση των παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου με στόχο LDL χοληστερόλη <70 mg/dL και συστολική αρτηριακή πίεση <130 mmHg, καθώς και συστηματική αντιμετώπιση του καπνίσματος, του σακχαρώδη διαβήτη, του σωματικού βάρους και της σωματικής δραστηριότητας. Το πρωτόκολλο περιλάμβανε επίσης στόχο HbA1c <7% στους διαβητικούς, non-HDL χοληστερόλη <100 mg/dL, διακοπή καπνίσματος και τουλάχιστον 30 λεπτά μέτριας άσκησης ≥3 φορές την εβδομάδα.

Σημειώνεται ότι ο αρχικός στόχος της συστολικής αρτηριακής πίεσης στο πρωτόκολλο ήταν <140 mmHg, αλλά τροποποιήθηκε κατά τη διάρκεια της μελέτης σε <130 mmHg.

Στην ομάδα του stent, το σύνθετο τελικό αποτέλεσμα εγκεφαλικού επεισοδίου/θανάτου στις πρώτες 44 ημέρες ή σύστοιχου ισχαιμικού εγκεφαλικού έως τα 4 χρόνια ήταν 2,8% με stent έναντι 6,0% με εντατική ιατρική θεραπεία μόνη. Η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική.

Ωστόσο, είναι σημαντικό να δούμε και τι συνέβη στις πρώτες 44 ημέρες: στην ομάδα της εντατικής ιατρικής θεραπείας δεν καταγράφηκε εγκεφαλικό επεισόδιο ή θάνατος, ενώ στην ομάδα του stent καταγράφηκαν 7 εγκεφαλικά επεισόδια και 1 θάνατος. Το χαμηλότερο συνολικό ποσοστό του stent στα 4 χρόνια οφειλόταν επομένως κυρίως στα γεγονότα που καταγράφηκαν αργότερα κατά την παρακολούθηση.

Στην παράλληλη μελέτη της ενδαρτηρεκτομής, το αντίστοιχο αποτέλεσμα ήταν 3,7% με ενδαρτηρεκτομή έναντι 5,3% με εντατική ιατρική θεραπεία μόνη, διαφορά που δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Και εδώ, στις πρώτες 44 ημέρες καταγράφηκαν περισσότερα εγκεφαλικά επεισόδια στην ομάδα της ενδαρτηρεκτομής (9 έναντι 3).

Τα αποτελέσματα αυτά αφορούν συγκεκριμένο πληθυσμό: ασθενείς με ασυμπτωματική στένωση ≥70% που συμμετείχαν σε οργανωμένο πρωτόκολλο εντατικής ιατρικής θεραπείας. Επομένως, δεν σημαίνουν ότι κάθε ασυμπτωματική καρωτίδα πρέπει να αντιμετωπίζεται με stent. Αντίθετα, δείχνουν ότι η απόφαση για επαναιμάτωση πρέπει να λαμβάνεται αφού υπολογιστεί το ατομικό ισχαιμικό και επεμβατικό ρίσκο και αφού εξασφαλιστεί σύγχρονη, εντατική αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου.

Ποια είναι λοιπόν η καλύτερη μέθοδος;

Δεν υπάρχει μία μέθοδος που να είναι καλύτερη για όλους.

Σε έναν ασθενή με πρόσφατα συμπτώματα και αιμοδυναμικά σημαντική στένωση, ιδιαίτερα σε ηλικία ≥70 ετών, η ενδαρτηρεκτομή παραμένει η μέθοδος με την ισχυρότερη τεκμηρίωση για την πρόληψη εγκεφαλικού επεισοδίου. Η επέμβαση, όταν ενδείκνυται, πρέπει να γίνεται έγκαιρα, ιδανικά μέσα στις πρώτες 14 ημέρες από το τελευταίο ισχαιμικό επεισόδιο.

Το stent αποτελεί σημαντική εναλλακτική, κυρίως σε νεότερους ασθενείς ή όταν υπάρχουν συγκεκριμένοι ανατομικοί ή κλινικοί λόγοι που κάνουν την ανοικτή επέμβαση λιγότερο κατάλληλη.

Και στους ασυμπτωματικούς ασθενείς, η απόφαση είναι ακόμη πιο εξατομικευμένη, καθώς πρέπει πρώτα να εκτιμηθεί ο πραγματικός κίνδυνος εγκεφαλικού με τη σύγχρονη εντατική ιατρική θεραπεία και στη συνέχεια το αναμενόμενο όφελος από οποιαδήποτε επαναιμάτωση.

Συμπέρασμα

Το stent δεν αντικατέστησε την ενδαρτηρεκτομή. Οι δύο μέθοδοι έχουν διαφορετικά πλεονεκτήματα και διαφορετικούς κινδύνους.

Η επιλογή πρέπει να βασίζεται κυρίως σε ηλικία, συμπτωματολογία, βαθμό και μορφολογία της στένωσης και της αθηροματικής πλάκας, ανατομία του αορτικού τόξου και του τραχήλου, προηγούμενες επεμβάσεις ή ακτινοβολία και συνολικό χειρουργικό κίνδυνο.

Στην πράξη, η σωστή ερώτηση δεν είναι «ποια μέθοδος είναι γενικά καλύτερη;», αλλά «ποια μέθοδος έχει τον μικρότερο συνολικό κίνδυνο εγκεφαλικού για τον συγκεκριμένο ασθενή;»

Διαβάστε περισσότερα για την Καρωτιδική Νόσο και τις υπόλοιπες αγγειακές παθήσεις.

Συγγραφή & ιατρική επιμέλεια: Ηλίας Β. Δαλαΐνας, MD | Τελευταία ιατρική αναθεώρηση: Οκτώβριος 2026